Distonide Tanısal Yaklaşım
Distonide Tanıya götürücü klinik bulgular
Distoni istemsiz, süregen kas kontraksiyonları ile karakterize, yineleyen istem dışı hareketlere ya da anormal postürlere yol açan bir hareket bozukluğudur.
Distoni aynı kas gruplarının belirli bir paternde kasılmaları ile oluşur (genelde agonist ve antagonistlerin ko-kontraksiyonuyla). Distonide hemen hemen tüm çizgili kaslar etkilenebilir. Uzun süreli distonik kas spazmları etkilenen kaslarda hipertrofiye neden olabilir (örneğin servikal distonide sternokleideomastoid kası)
Distoniyi hiperkinetik hareket bozukluklarından ayıran özellikler arasında kasılmanın görece uzun süreli, kuvvetli ve devamlı aynı kas grubunda olması sayılabilir.
Distonik kasılmaların daima bir yönü vardır ve genellikle etkilediği vücut bölgesini bükücü niteliktedir
Genelde kasılmalar uzun sürelidir (tonik) ve hareketin pik noktasında postür oluşturur. ‘’Distonik postür’’ etkilenen vucut bölgesinin anormal bir pozisyona zorlanması sonucu oluşur ve süreklidir (Örn. tortikollis, retrokollis, kamptokormi).
‘’Distonik hareketler’’ ise yönü belirgin, tekrarlayıcı, sürekli ve aynı paterndedir, bu hareketler tutlan vücut bölgesinde dönmeye yol açar.
Distoni tipik olarak istemli hareketle ortaya çıkar (aksiyon distonisi). Birçok primer distoni, yazı yazma, yürüme veya koşma gibi eylemlerde ortaya çıkan aksiyon distonisi olarak başlar Zamanla başka aktivitelerde de benzer problemler ortaya çıkar ve distoni orijinal etkilenmiş bölgede daha belli olmak üzere vücudun diğer bölgelerinde de görülür. Sonunda distoni, istirahatte de periodik olarak ortaya çıkmaya başlar ve en son aşamada postur kalıcı olabilir.
En yaygın tutuluş örnekleri boynun istemsiz deviasyonunu (servikal distoni veya spasmodik tortikollis), göz kapağının zorlu kapanmasını (blefarospazm), çene sıkılması, zorlu çene açma veya istemsiz dil çıkarma gibi kranial tutuluşu (oromandibular veya lingual distoni), kaba, zorlu ve soluk soluğa ses şeklinde vokal etkilenmeyi (laringeal distoni veya spazmodik disfoni) içerir.
Diğer semptomlar oturma, kalkma, uzanma veya yürümeye engel olabilen gövdenin birkaç yöne doğru spazmı (aksiyel distoni), el işlerini engelleyen spazmlar (sıklıkla sadece spesifik görevlere özel, mesleksel kramplar) ve hastaların parmaklarının üstünde yürümesine neden olan ayağın inversiyonu ve plantar fleksiyonuna neden olan bacak spazmlarıdır.
Anormal hareketler ve postürler sadece belli hareketleri yaparken ortaya çıkabilir ve aynı kasların kullanıldığı diğer hareketlerde ortaya çıkmayabilir. Bu durum “task spesifik distoni”, “göreve spesifik distoni’’ veya ‘’uğraş distonisi’’ adını alır.
Bu task spesifik distoniler genelde mesleki distoni olarak sadece yazı yazarken (yazıcı krampı veya grafospazm) veya müzik enstrümanı çalarken (müzisyen krampı) görülüp, diğer eşyaları kullanırken görülmeyen distoni şeklindedir. Sadece konuşurken veya yemek yerken görülen oromandibüler bölge distonisi de task spesifik distonilere bir örnektir. Sadece öne doğru yürürken ortaya çıkan ancak arkaya doğru yürüme, merdiven tırmanma veya koşma sırasında görülmeyen bacak ve gövdenin distonisi de task spesifik distoniler arasında yer alır. Bazı distoniler de sadece koşma sırasında görülebilir.
Distonik kasılmalar hızlı (fazik) olabilir, yeterince hızlı ise myokloni benzeri sıçrayıcı nitelik gösterebilir (miyoklonik distoni)
Kasılmalar sıklıkla tekrarlayıcı nitelikte olabilir, ancak bu durumda da hep aynı patern korunur
Tekrarlar yeterince hızlı ve ritmik olduğunda tremor görüntüsü verir (distonik tremor). Distonik tremor, gerçek tremorun sinüsoidal osilasyonundan farklı olarak yön hakimiyeti gösterir (bir yöne doğru hızlı oluşan sıçramalar karşı yöndeki daha yavaş sıçramalarla alterne eder)
Distonik hareketler uzak vücut bölgelerinin istemli hareketi ile aktive olabilir. Bu durum ‘’taşma fenomeni’’ (overflow) olarak tanımlanır. Yazı yazarken ayakta distonik hareketin oluşması bu duruma örnek olabilir.
Ancak bazen istemli hareketle bastırılabilir/azalabilir (paradoksik distoni)
Hareketler tipik olarak stres, anksiyete ve yorulma ile artar; istirahat, dinlenme, uyku ve hipnoz ile azalır.
Birçok hastada dinlenme veya uyku sırasında distoninin azalmasına rağmen bazı durumlarda diurnal varyasyonlar görülür. Diurnal varyasyon, sabah kalkıldığında distoninin az olması veya olmaması ile görülür, gün devam ederken problemler de ilerlemeye devam eder ve günün sonunda hasta yürüyemez hale gelir. Bu diurnal değişiklik güçlü bir şekilde dopa yanıtlı distoniyi düşündürür.
Hastalar bazen distonik hareket veya postürü azaltmak veya tamamen ortadan kaldırmak için özel manevralar (sensory trick) keşfederler. Duyusal hile (“sensory trick”) denilen taktil veya propiyoseptif manevralarla (hatta bu hareketlerin imajinasyonu ile) distoni azalabilir. Tortikollisi bulunan bir hastanın elini çenesine koyması, bleforaspazmı olan hastanın kaşlarını ve göz kapaklarını germesi, bacak distonisi olan bir hastada geri geri yürüme ile distonik postürdeki düzelme de bu fenomene örnek gösterilebilir.
· Tipik olarak çocukluk çağı başlangıçlı primer distoni (örneğin; klasik, Oppenheim veya DYT1 distoni) vücudun distal kısımlarında başlar (örneğin grafospazm veya ayakin versiyonu) ve jeneralize distoniye dönüşür.
· Erişkin çağda başlayan distoniler yüz ve boyun gibi bir veya birkaç küçük alana (fokal veya segmental) sınırlıdır ve nadiren jeneralize olurlar.
· Distoni istirahatte ortaya çıkmışsa ve sabitlenmiş postüre bağlı ise periferik veya santral travma, psikojenik distoni gibi sekonder nedenler düşünülmelidir. Sabitlenmiş postür uyku sırasında veya anestezi sırasında devam ediyorsa neden olarak distoniye bağlı oluşan kontraktür veya distoniyi taklit eden kas-iskelet sistemi bozuklukları düşünülmelidir.
· Distoni uzun yıllar organik bir hastalıktan çok psikojenik bir hastalık olarak da kabul edilmiştir. Bu düşüncenin temelinde yakınmaların emosyonel stres periyodlarında şiddetlenmesi, bulguların değişkenlik göstermesi ve duysal manevralarla (sensory tricks, geste antagoniste) baskılanması gibi özellikler yatmaktadır. Oysa psikojenik distoni tüm distonilerin % 5’inden bile azını oluşturmaktadır
· Erişkinlerde jeneralize tutuluş veya distoninin bacaklardan başlaması olasılıkla PD veya diğer parkisonien bozukluklar gibi sekonder nedenleri akla getirir.
· Vücudun bir yarısının tutulması (hemidistoni) büyük olasılıkla sekonder bir nedeni ve özellikle kontrlateral bazal ganglionların özellikle putamenin lezyonunu düşündürür.
· Heredodejeneratif distonilerde ve sekonder distonilerde distoninin nedenine bağlı olarak birkaç başka nörolojik anormallik birlikte bulunabilir. Distoniye psikiyatrik ve kognitif bozukluklar, nöbet,piramidal yol veya serebellar disfonksiyon bulguları eşlik edebilir.
· Wilson hastalığı 60 yaşından önce distonisi başlayan hastalarda değerlendirilmelidir. Wilson hastalığının oftalmolojik ve sistemik bulguları dikkatlice araştırılmalıdır.
· Oküler motor anormallikler, Leigh hastalığı,distonik lipidozis, ataksi telenjektazi, ataksi-okülomotor apraksi sendromu,Huntington hastalığı, Machado-Joseph hastalığı veya diğer spinoserebelar ataksileri düşündürür.
· Optik sinir veya retinal bozukluk Leigh hastalığı, diğer mitokondrial sitopatiler, GM2 gangliozidosis, seroid lipofuksinozis, beyinde demir birikimi ile giden nörodejenerasyon diğer adıyla pantotenat kinaz ilişkilinöro dejenerasyon (Hallervorden-Spatz hastalığı) olasılığını artırır.
· Alt motor nöron ve periferik sinir disfonksiyonu, nöroakantositozis, ataksi-telenjektazi, ataksi-okülomotorapraksi sendromu, metokromatik lökodistrofi, Machado-Joseph hastalığı ve diğer multisistem dejenerasyonlarda görülebilir.
· Dudak ve dil mutilasyonları nöroakantositozisde görülür. Ciddi self mutilasyon,Lesh-Nyhan hastalığı için tipiktir.
· Abdominal organomegali depolama hastalıklarını düşündürür.
· Okülokutanöz telenjektaziler ve tekrarlayansinopulmoner enfeksiyonların kanıtları ataksi-telenjektaziyi düşündürür.
· Kas-iskelet anormallikleri mukopolisakkaridozisi çin ipucu olabilir.
· Distoninin kendiside diğer nörolojik problemlere neden olabilir, örneğin uzun süreli tortikollise bağlı spinal kord veya kökbasıları ve ekstremite distonisinde periferik sinir tuzaklanmaları gibi.
Tanıda diğer ipuçları:
· Primer distonilerde tanı anamnez ve klinik muayene bulgular ile konulabilir. Ancak heredodejeneratifve sekonder distonilerden şüphelenildiğinde (Tablo 1) yardımcı inceleme yöntemlerine başvurmak gerekecektir (Tablo 2).
Tablo 1: Distoninin Semptomatik Olduğunu Düşündüren İpuçları
1. Olası bir etiyolojik faktöre ilişkin öykü (örn.: kafa travması, periferal travma, ansefalit, toksinle karşılaşma, ilaç kullanımı, perinatal anoksi)
2. Distoni dışında nörolojik anormalliğin varlığı (örn.: demans, nöbetler, oküler anormallikler, ataksi,parezi, spastisite, amyotrofi)
3. Konversif kas güçsüzlüğü, fizyolojik olarak olanaksız duysal bulgular ya da psikojenik etiyolojiye ilişkin diğer ipuçlarının varlığı
4. Aksiyon distonisi yerine istirahatte distoni şeklinde başlangıç
5. Kranial ve bulber tutuluşun erken başlangıcı
6. Erişkin dönemde başlangıç
7. Hemidistoni
8. Görüntüleme yöntemleri ile anormalliklerin bulunması
9. Laboratuar incelemelerinde anormalliklerin bulunması
· En sık saptanan mutasyon olması nedeniyle her erken başlangıçlı primer distonide DYT1 mutasyonu bakılması uygun olur. Ancak mutasyonun varlığı ilerde kesin hastalık gelişeceği anlamına gelmez. Geç başlangıçlı primer distonili hastalarda ise ailede erken başlangıçlı distoni öyküsü olması halinde yine DYT1 mutasyonuna bakılması önerilmektedir.
· Kol ve boyunda erken dönemde aksiyon ile tetiklenen myoklonusu olan hastada DYT11 düşünülmelidir. Alkole yanıt alınması tanıyı destekleyecektir.
· L-dopa tedavisine yanıtın varlığının araştırlması dopa yanıtlı distoni tanısı açısından önem taşır.
Tablo 2: Sekonder Distoniden Şüphelenildiğinde Yapılabilecek İncelemeler
- Serumda seruloplazmin, idrarda bakır,
- Eritrosit sedimentasyon hızı,
- Antinükleer antikor (ANA)
- Periferik yaymada akantositbakısı
- Biyokimyasal değerlendirme (ürikasit ve CPK dahil)
- Serum aminoasitleri
- Lizozomal değerlendirme
- Alfa-fötoprotein
- Çok uzun-zincirli yağ asitleri
- Mitokondrial DNA analizi
- Laktat ve pirüvat
- İdrarda amino asit, organikasit, oligosakkarid ve mukopollisakkarid konsantrasyonları
- Deri, kas ve kemik iliğibiyopsileri
- Oftalmolojik değerlendirme(“Slit-lamp” dahil)
- BOS değerlendirmesi
- Kranial MRG
- ENMG
- Elektroretinografi ve uyarılmışpotansiyeller
Prof. Dr. Raif ÇAKMUR
Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir
Kaynaklar:
1. DurmazFN, Akbostancı MC. Primer Distoniler. Elibol B, Akbostancı MC, Çakmur R, ŞahinG (eds): Hareket Bozuklukları, 2011.
2. Çakmur R. Distoni patogenezi ve tedavi ilkeleri. Aktüel Tıp Dergisi 1999; 4:575-581.
3. Müller U, The monogenic primary dystonias, Brain2009,1-21
4. Bressman SB, de Leon D, Raymond D, Ozelius LJ,Breakefield XO, Nygaard TG, Almasy L, Risch NJ, Kramer PL. Clinical-geneticspectrum of primary dystonia. Adv Neurol 1998; 78: 79-91.
5. Bressman SB,Fahn S. Childhood dystonia. Watts RL, Koller WC (eds): Movement disorders:neurologic principles and practice, McGraw-Hill, New York, 1997: 419-428.